申请人信息 

公民 

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工作单位 

身份证号码 

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邮政编码 

联系地址 

法人或其他组织 

名称 

组织机构代码 

营业执照信息 

法人代表 

联系人姓名 

联系人电话 

传    真 

联系地址 

电子邮箱 

申请时间 

年    月    日 

所需信息情况 

所需信息 

的内容描述 

所需信息的用途 

获取信息的方式（可选） 

□邮寄      □电子邮件      □传真      □自行领取 

是否申请减免费用 

□ 申请  请提供相关证明                □ 不申请 

                          申请人签字或盖章： 

                                            年    月   日