索 引 号 QZ05101-1000-2022-00003 主题分类 扶贫、教育、医疗、社会保障、促进就业等方面的政策、措施及其实施情况
发布机构 石狮市人民政府办公室 文 号 狮政办〔2022〕3号
公文生成日期: 2022-01-10
标 题: 石狮市人民政府办公室关于印发石狮市创建“两病”门诊用药保障示范城市样板县实施方案的通知
内容概述: 石狮市人民政府办公室关于印发石狮市创建“两病”门诊用药保障示范城市样板县实施方案的通知
石狮市人民政府办公室关于印发石狮市创建“两病”门诊用药保障示范城市样板县实施方案的通知
发布时间:2022-01-30 15:52
各镇人民政府、街道办事处,石狮高新技术产业开发区管委会,市直有关单位

  经市政府同意,现将《石狮市创建“两病”门诊用药保障示范城市样板县实施方案》印发给你们,请认真组织实施。 

石狮市人民政府办公室    

2022110    

  (此件主动公开) 

  石狮市创建“两病”门诊用药保障示范城市样板县实施方案 

  为提高我市高血压、糖尿病(以下简称“两病”)健康管理服务水平,提升群众健康保障获得感,建立健全“两病”门诊用药保障机制,推动我市“两病”门诊用药保障示范城市样板县创建活动,根据《国家医疗保障局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知》(医保办发〔202126)、《泉州市医疗保障局 泉州市卫生健康委员会关于印发创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市实施方案的通知》(泉医保〔202153号)、《泉州市医疗保障局 泉州市卫生健康委员会 泉州市财政局关于确定泉州市“两病”门诊用药保障示范城市样板县的通知》(泉医保〔2021101号)等文件精神,结合我市实际,制定本实施方案。 

  一、指导思想 

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,围绕“服务人民、保障健康”的工作目标,坚持示范带动、“三医”联动、医患互动、创新驱动,发挥中西医融合健康管理服务优势作用,完善“两病门诊用药保障机制,优化管理服务,扩大政策受益面,增强基本医保门诊保障能力,降低“两病”发病率,减轻“两病”患者医药费用负担,提升群众获得感和幸福感,持续推进医疗保障和慢病管理高质量发展。 

  二、工作目标 

  (一)“两病”发病率降低 

  1提高“两病”健康管理率。健全“两病”患者健康管理机制,加强“两病”健康教育和健康管理,着力提升“两病”知晓率、规范化管理率和合理用药率,切实提高群众防治“两病”等慢性疾病健康意识,“两病”患者管理率高于基本公共卫生考核“两病”患者健康管理率,并逐年提升。 

  2降低“两病”发病率。力争用12年的时间,通过中西医融合健康管理服务模式开展“两病”前期干预,降低“两病”前期人群转化率,减少“两病”患者并发症发病率。 

  (二)财政资金使用效益提升 

  1高医保资金使用效益。通过强化医保基金监管,有效遏制“两病”医疗费用不合理增长。加快推进基本医保参保扩面,优化医保基金总额预算打包支付管理。实行健康促进经费从医疗机构的成本列支,增强公立医疗机构主动控费节约成本的动力,提高医保资金使用效益。 

  2提高财政资金使用效益。通过加强监管,优化投入结构,在保证基本医疗卫生费用及基本公共卫生支出的前提下,完善公立医疗机构财政保障措施,提高财政资金使用效益,为公立医疗机构日常运行承担兜底的财政保障。 

  (三)参保群众满意度提升 

  1推进用药保障全覆盖。加强临床规范化管理信息对接,将医疗机构实施“两病”规范化管理的参保患者全部纳入“两病”门诊用药保障待遇范围。加快推进“两病”用药保障人群全覆盖,扩大参保群众政策受益面。 

  2完善用药保障机制。加强“两病”门诊药品配备和使用,确保“两病”用药配得齐、开得出,确保“两病”患者用得上、用得好。根据临床需要,优先使用国家、省级组织集中采购药品,同步保障药品及时配送,保障“两病”患者治疗用药。 

  3提高“两病”待遇水平。完善医保门诊待遇政策,“两病”普通门诊用药政策范围内报销比例50%以上;特殊门诊用药在二级以上医院政策范围内报销比例不低50%,基层医疗机构不低于60%,提高待遇保障水平。 

  三、工作措施 

  (一)引入中西医融合健康管理服务模式 

  1推行“两病”患者中西医结合治疗。各级中医医疗机构要进一步发挥中医药“简、便、廉、验”特色优势,引导“两病”患者除应用药物控制血压、血糖外,注重加强养生调理,倡导患者戒烟、戒酒,采取低糖、低盐、低脂、多纤维的食谱,保持良好的心理状态,适当运动,增强机体代谢能力。探索推广实施中医药特色健康管理服务包,服务包内容涵盖中医、西医体检项目和就诊建议、用药指导、膏方养生、中医外治等中医药特色健康管理服务,以及饮食调摄、药膳指南、情志调养、跟踪疗效、运动养护等健康指导建议。在中医“整体观念”和“辨证论治”理论指导下,实现未病先防、既病防变。 

  2开展“两病”前期干预。推行全人群健康管理,在未病人群中筛查“两病”前期人群,通过中西医融合健康管理服务模式开展“两病”前期干预,倡导中医健康养生的生活理念,引导人群进行自助式健康管理,降低“两病”等慢性疾病的发病率。在全人群中选取特定对象进行精准化干预,探索标准化、规范化健康管理服务。 

  (二)统一采供用药 

  1统一用药目录。石狮市总医院要科学制两病药目录(详见附件12),对用药安全、有效、经济进行动态监测评估,根据临床需要,结合专家顾问综合评估意见,适时启动“两病”药品目录动态调整机制,保证用药安全。考虑不同层次患者需求,目录品种遵循“一品两规”原则(同一通用名称药品的品种,注射剂型和口服剂型各不超2,因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外),“两病”用药目录中非基药品种暂不纳入各基层医疗机构基药目录占比考核。石狮市总医院要建立统一的药品采购、供应和配备使用管理机制,实现各镇(街道)卫生院(社区服务中心)“两病”门诊用药药品供应和药学服务与市医院同质、同量、同价,并同步延伸至一体化村卫生所,全面实现市、镇(街道)、村(社区)公立医疗机构药品配备同质化。 

  2一药品采购。石狮市总医院统一采购“两病”用药品种,加强药品采配管理,严格落实药品采购协议规定,严格执行国家、省级集中带量采购政策,公立医疗机构通过集中采购平台线上采购的药耗须达95%以上。优先使用集中采购中选药品,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由,影响中选药品的供应保障与合理使用。 

  3一药品供应。石狮市总医院根据国家基层高血压、糖尿病防治管理指南,在保证临床用药安全的前提下,结合基层诊疗活动实际及群众需求进行统一内部调配供应。个别特殊用药可提前预定,再进行科学调配供应,保障基层医疗机构“两病”用药开得出、配得齐。探索第三方提供药品代配送服务。 

  4统一配备使用。市、镇(街道)、村(社区)三级公立医疗机构应按实际需要配足配齐“两病”用药品种,确保“两病”患者用药能够用得上、用得好。落实长处方政策,对病情稳定的“两病”患者可开2个月用药量,特殊时期可放宽处方用药量至3个月。实施药品“双通道”供药管理,推进医保电子处方流转。 

  (三)统一服务模式 

  1推行“一站式”服务。建立市、镇(街道)、村(社区)三级医保经办服务体系,保障“两病”健康管理和门诊用药,由市医共体成员单位实行“一站式”服务。同时,将“两病”医保特殊门诊审核认定工作下沉到各镇、街道(含卫生院、社区服务中心),由市医共体内副主任医师以上(含副主任医师)作出诊断后,各镇、街道(含卫生院、社区服务中心)医保服务机构受理并审核认定,由受理机构向医保经办机构报备。建立健全行风建设专项评价长效机制,全面实施“好差评”制度,实现基层经办服务评价全覆盖。 

  2推行规范化宣教。根据国家基层高血压、糖尿病防治管理指南,结合中医治未病的理念,科学编制“两病”标准化宣教手册,对登记造册的管理人群开展健康宣教,定期组织全市医务人员、家庭签约医生、健康管理师等进行规范化培训,实现宣教的同质化、规范化、模板化。 

  3推行全程跟踪服务。按照属地管理原则,全面筛查“两病”患者,将符合条件的患者纳入规范化管理,对未享受门诊慢特病待遇但已采取药物治疗的“两病”参保对象,主动引导纳入“两病”普通门诊或特殊门诊用药保障范围。根据服务人群和对象个体差异,开展针对性、个性化健康管理服务,包括建立健康档案、定期探望、协助用药等,建立“两病”人群保障数据台账,同时对健康管理服务全程进行跟踪监测管理,促进“两病”人群规范用药管理。 

  (四)统一费用结算 

  1善“两病”患者待遇保障政策。对确诊高血压(期、期)、糖尿病(1型、2型)门诊特殊病种的参保对象,在定点医疗机构就诊取消起付线和病种年度基金支付限额,特殊门诊和住院共用年度基金支付限额,取消“两病”按季度支付限额规定。 

  2推行总额预算二次包干。石狮市总医院要规范医保打包基金使用管理,在医共体总额打包框架下,科学预算“两病”患者医疗服务费用,在保证合理治疗的前提下,按照“总额控制、结余留用、合理超支共担”的原则,将“两病”患者医疗服务费用二次打包、二次分配,实行按区域、按人头、按病种等多元复合支付分配改革,增强基层医疗机构健康管理意识。 

  3全面推行中医优势病种门诊结算。全面落实中医优势门诊病种医保支付方式改革,探索推动“两病”门诊用药保障纳入中医优势门诊病种医保支付结算,形成符合中医药特点的医疗服务费用结算方式,建立医保支付与医防融合协同机制。增强支付结算与医疗服务协同性,引导医疗机构科学合理控制成本,严控目录外不合理费用增长。 

  (五)统一运行管理 

  1加强信息共享管理。依托智慧石狮管控指挥平台,拓展建立“市、镇(街道)、村(社区)”三级“两病”运行信息管理,按照属地管理原则,医保经办机构及时将参保居民“两病”特殊门诊办理信息通过“网格通APP”或“i石狮”等途径抄送“两病”患者参保所在地基层医疗机构,推行“两病”信息化管理。 

  2加强家庭健康服务管理。进一步明确家庭病床服务主体、收治对象、服务流程、服务内容、服务收费、服务管理等内容,加强对辖区内家庭病床服务收费行为的监督,强化基层医疗机构在家庭医生签约中的主体责任,做实“两病”健康管理和中医药健康管理服务,家庭医生签约“两病”服务率高于基本公共卫生考核任务目标。加强家庭签约医生服务绩效考核,考核结果与签约服务、医保经费拨付使用挂钩,提高家庭健康管理水平。 

  (六)统一健康管理 

  1提升健康管理水平。建立“两病”管理与基本公共卫生服务项目融合机制,提高基层医疗卫生机构服务能力和质量。在门诊、住院和基本公共卫生服务项目健康检查中提高“两病”筛查率,实现早筛查、早管理、早干预、早诊治。优化提高“两病”健康管理和诊治水平,全面落实“两病”基层首诊、上下转诊制度。探索委托运营、购买服务、鼓励社会投资等多种方式发展健康管理服务机构,建立健全健康管理服务标准和评价体系,加强对健康管理服务机构的监管。 

  2推进“两病”管理“医防融合”。充分发挥家庭医生签约服务团队的作用,为签约患者提供综合性的医防服务,推进健康档案、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务融合,针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务,进村入户指导患者用药,着力提升“两病”患者的政策知晓率、规范化管理率和合理用药率。加强对村卫生所(室)的管理和指导,支持参与“两病”的诊治和用药备药、开方、取药、配送服务,满足群众就近治疗的需求。 

  3推进“互联网+健康服务。建立健全“互联网+健康服务模式,开展在线健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、慢性病门诊待遇备案(变更备案)、云处方、复诊核验、送药到家等服务,为慢性病患者提供更加便捷、有效、可及的门诊用药保障和健康管理服务。整合我市对公众开放的掌上医疗服务入口,在“i石狮”小程序开设医疗专区。 

  (七)统一监管机制 

  1.强化“两病”门诊用药监管。医保经办机构要定期调度“两病”门诊用药保障进展情况,对享受“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群,分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等统计,定期分析统计和监测用药情况;强化医保智能审核系统在“两病”用药合规性方面的应用,借助大数据手段,加强“两病”诊疗行为和费用审核,严禁重复配药、超量配药等违规行为。加强医保经办服务机构“两病”审核认定的监管,落实集采药品“拆零盖印”举措,遏制非必要性就医开药行为,严防药品倒卖行为发生。 

  2.强化医保医师医疗服务监管。加强定点医疗机构和医保医师管理,定期抽查医保医师“两病”认定和诊疗服务工作,对发现的违法违规行为按照法律法规和医保定点协议及时处理,坚决打击将未患病人员纳入“两病”、倒卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为,切实维护医保基金安全。 

  四、工作要求 

  (一)加强组织领导。成立石狮市创建“两病”门诊用药保障示范城市样板县工作领导小组(详见附件3),负责推进“两病”门诊用药保障工作,加强统筹协调和政策研究,建立联合监管和考核机制,督促各部门落实各项保障政策。各单位要高度重视,充分认识做好“两病”门诊用药保障工作的重要意义,按照国家、省、泉州市要求,积极开展工作,确保我市创建活动取得成效。 

  (二)压实工作责任。医保、卫健、财政部门要建立工作协同推进机制,共同研究解决工作中存在的难点堵点问题。医保部门要牵头深入调研,了解“两病”患者实际保障需求,对接上级完善医保待遇政策,切实提高“两病”患者保障水平,提高基金绩效。卫健部门要做好“两病”患者的健康管理,加强医疗服务行为监管,规范诊疗行为,做好国家基本公共卫生服务项目中的老年人健康管理和中医药健康管理服务,将“两病”健康管理服务项目经费列入基本公共卫生专项经费。财政部门要为创建“两病”门诊用药保障示范城市样板县工作提供经费保障。石狮市总医院要加强“两病”患者的健康管理,规范医疗服务和门诊用药保障行为,指导督促各级公立医疗机构落实“两病”门诊用药保障和健康管理工作,配合做好“两病”门诊用药保障经费投入,夯实“两病”门诊用药保障基础。其他职能部门按照职责分工参与“两病”门诊用药保障示范城市样板县创建工作。 

  (三)强化考核评价。医保、卫健、财政等部门要建立以结果为导向,以健康管理服务效果和“两病”患者感受度为重点,以持续提升服务能力和改进服务质量为目标的“两病”绩效考核评价体系。将参保对象“两病”门诊用药服务保障患者数量、服务质量、指导用药可及性等指标纳入基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系,强化绩效考核结果激励奖惩作用,推动基层医疗卫生机构服务能力和质量提升。同时,将“两病”患者健康管理水平纳入基层医疗卫生机构、县域医共体医保基金打包支付绩效考核内容,推动“两病”管理、用药和医保支付有机融合。 

  (四)加强宣传引导。各单位要紧密围绕“两病”门诊用药保障机制开展宣传工作,制作通俗易懂的“两病”健康知识宣传,普及“两病”健康知识,全面提升“两病”工作的知晓率。要做好经验亮点总结工作,形成可复制、可推广的“两病”门诊用药保障经验做法,更好地服务人民群众。 

  附件∶1.石狮市“两病”门诊用药参考目录(高血压) 

  2.石狮市“两病”门诊用药参考目录(糖尿病) 

  3.石狮市创建“两病”门诊用药保障示范城市样板县工作领导小组 

 

 

 

  

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